黑热病
黑热病亦称内脏利什曼病，是一种对人体危害严重的人兽共患寄生虫病。此病多由携带杜氏利什曼原虫前鞭毛体的媒介白蛉叮咬而受感染 ［1］ 。其症状主要表现为长期不规则发热，常是双峰热型，伴脾、肝、淋巴结肿大 ［2］ 。本病多发生在长江以北的广大农村，涉及16个省、市、自治区 ［3］ ，南方极少见。我院近期收治2例艾滋病患者合并感染黑热病，现分析如下。例1：患者，男，31岁。主因咳嗽、气促、发热、消瘦3个月，于2001年11月14日入我院。患者入院前3个月，无明显诱因出现咳嗽、气促、发热、消瘦，气促以活动后明显，无胸闷、胸痛;咳嗽以夜间平卧为甚，无痰，呈刺激性干咳;发热呈间歇热，无畏寒，无明显盗汗。一直在本市某镇乡村医生处服中药治疗（诊断不详）。近来因病情明显加重，遂前来我院。门诊以“肺炎、肺结核”收住我院内科。患者发病以来无心悸、黄疸及出血点、无浮肿等症状、精神及饮食差、体重较前明显减轻。体检：患者神志清楚，表情痛苦。全身浅表淋巴结可触及，约黄豆大小，肝、脾肋下未触及。双肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。颊粘膜糜烂，舌见白色斑点状物附着。见患者手臂有多个针孔，怀疑其有吸毒史。实验室检查：白细胞2.1×10 9 /L，中性分叶粒细胞0.9，嗜酸粒细胞0.02，淋巴细胞0.08，中性粒细胞胞浆见中毒颗粒，红细胞2.68×10 12 /L，血红蛋白70g/L，血小板160×10 9 /L。血GPT50U/L，GOT56U/L，乳酸脱氢酶464U/L，白蛋白26.6g/L，球蛋白34.5g/L，白/球蛋白比值为0.8，IgG7.0g/L，IgA4.8g/L，IgM0.9g/L，C 3 0.3g/L，C 4 0.14g/L，C反应蛋白20mg/L，癌胚抗原13μg/L，抗“O”、类风湿因子阴性，血沉91mm/h，铁蛋白>500μg/L，肾功能正常，血培养无菌生长，肥达、外斐试验阴性。本院检查HIV抗体阳性，后经广东省艾滋病预防与控制中心验证予以证实，骨髓涂片作瑞氏染色，见巨噬细胞内分布大量杜氏利什曼小体，原虫细胞质是淡蓝或淡红色，胞膜薄，内有一个较大而明显的圆形核，染成紫红色，位于虫体的一侧。动基体（Kinetoplast）位于核旁，着色较深，细小、杆状 ［2］ 。易于与其他原虫相区别，所以确诊为黑热病合并感染。B超示脾稍大;心电图示心肌劳损。CT示双肺浸润型肺结核，双侧胸腔中等量积液。淋巴结组织活检：黑热病淋巴结炎。
例2：患者，男，岁。因无明显诱因出现发热、畏寒、乏力2个多月，于2003年11月13日入我院。患者入院前，无明显诱因出现发热、畏寒、乏力，发热无周期，伴头晕、头痛，无恶心、呕吐。曾在戒毒所医院就诊治疗，症状未见好转，并于10天前出现牙龈出血，吞咽欠佳，腹痛，排黑便，症状反复，遂前来我院就诊，收入本院内科。患者起病以来胃纳、睡眠差，体重明显减轻。神志清，呈贫血貌，全身浅表淋巴结未及，无皮下出血点，巩膜无黄染。双肺呼吸音粗糙，右下肺闻及少散在湿罗音，肝脾肿大。口腔粘膜见多处白斑。实验室检查：白细胞8.3×10 9 /L，血红蛋白62g/L，红细胞2.28×10 12 /L，血小板37×10 9 /L。血GPT154U/L，GOT420U/L，γˉGT149U/L，LDH2592U/L，HBDH1311U/L，CK270U/L，CKMB11.3U/L，白蛋白19.7g/L，球蛋白26g/L，白/球蛋白比值为0.8，BUN24.6mmol/L，Cr238μmol/L，铁蛋白104320μg/L，D二聚体阳性。血培养：有真菌生长（非酵母菌）。本院检查HIV抗体阳性，后经省艾滋病预防与控制是中心予以证实。骨髓涂片作瑞氏染色，见巨噬细胞内有 杜氏利什曼小体，部分巨噬细胞胞体溶解，血片见散在的杜氏利什曼小体。确诊为黑热病。B超示：肝脾肿大。
1.3 治疗情况 例1患者给予小诺新、谷维素、泰苷等对症支持治疗后，患者病情无变化，家属要求出院。回家1周后死亡。例2患者在入院后第4天，因呼吸衰竭，循环衰竭而死亡。
2 流行病学调查
2患者籍贯：广东三水，自幼在三水长大，否认有疫区接触史。个人有吸毒史，曾与他人共用针头。例2患者有静脉注射毒品2年之久。本区未见白蛉媒介。
3 讨论
人体感染杜氏利什曼原虫后，由于虫体大量繁殖，造成巨噬细胞的大量破坏，同时也刺激巨噬细胞的大量增生由此引起内脏的严重病变，如不及时确诊治疗，大都在患病后1～2年内并发其他疾病而死亡 ［2］ 。根据2例患者HIV抗体阳性且伴有发热、咳嗽、消瘦、脾、淋巴结肿大、贫血、白细胞及血小板减少，血清丙种球蛋白增高，白/球蛋白比例倒置，骨髓和淋巴结找到利什曼原虫等结果，我们可确定2例患者是艾滋病合并黑热病。黑热病的新发病例每年均有报道 ［4，5］ ，多发生在北方，曾在山东、河北、河南、江苏、安徽、陕西、甘肃、新疆、宁夏、青海、四川、山西、湖北、辽宁、内蒙古及北京市郊等16个省、市、自治区有不同程度的流行 ［2］ 。传播途径主要通过白蛉（phlebotomus）作为传播媒介，将黑热病原虫杜氏利什曼小体传入人体，寄生在人体脾、肝、骨髓、淋巴结和肠粘膜系的网状细胞内，也可出现在外周血中，如病例2。由于广东不是黑热病疫区，罕有黑热病的报道 ［6］ 。患者家族成员及本地区人员无黑热病病史，病者从小到大都是在三水生活。但患者HIV抗体阳性，为艾滋病患者并有与他人共用注射器吸毒史，其黑热病感染是否通过共用注射器静脉注射毒品而经血液直接传播值得我们研究和商榷。黑热病通过血液直接传播少有报道，临床上如果遇到难以用其他疾病解释的发热、贫血、肝脾、淋巴结肿大的病人，应高度重视，在及时排除常见病的同时，有必要追问流行病史，充分考虑本地区和非疫区罕见的传染病，必要时做有关病原学检测以作确诊。黑热病病原学鉴别诊断首先需与播散型组织胞浆菌病鉴别，组织胞浆菌病是一种经呼吸道传播的，多见于热带和亚热带的真菌 ［2］ 。患者有长期发热、肝脾肿大、血细胞减少等症状，与黑热病相似。其子孢直径2～4μm，卵圆形，多累及单核巨噬细胞系统。骨髓涂片所见病原体与利什曼原虫相似，但无基体。形态上还需与正常的血小板区别。其直径为2～3μm，圆形或椭圆形，胞浆淡蓝或粉红色，含很多均匀分布的细小紫红色颗粒，三五成堆出现，无核。因此检验人员应提高对黑热病的认识，尽早做出准确的诊断，从而给予有效的治疗。